CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR

Las hernias del núcleo pulposo en la columna lumbar representan un subgrupo importante de las hernias discales tratadas en la página general sobre este tema. Por lo tanto, presentan características comunes a todas las hernias discales y otras particulares de esta ubicación. ¿Dónde se ubica y como se forma la Columna Lumbar? La zona lumbar representa el segmento móvil más inferior o caudal de la columna vertebral, y se ubica entre el sacro por debajo y la última vértebra torácica por arriba. Se compone normalmente de 5 vértebras relativamente grandes, interrelacionadas entre sí y con las estructuras que la circundan como se ha mencionado anteriormente. En el interior del canal central que forman estas vértebras se ubica la última porción de la médula espinal (parte donde termina) y una serie de nervios raquídeos que salen desde ella, que por su especial configuración son llamados “cola de caballo”. ¿Son frecuentes las enfermedades de la columna Lumbar? Sí, son sumamente frecuentes, no sólo en lo que se refiere a las hernias de los discos sino también a otras enfermedades de tipo mecánico y muscular como lumbagos, dolores articulares, dolores por alteraciones de los discos que no constituyen hernias, etc. De hecho, las molestias de la zona lumbar son uno de los síntomas más frecuentes que padecemos los seres humanos y se estima que la gran mayoría tendremos al menos un episodio de lumbago en el transcurso de nuestras vidas. No se deben confundir estos lumbagos como indicación de la presencia de una hernia siempre, ya que esto es efectivo en la minoría de los casos. La columna lumbar es el sitio de mayor frecuencia para la ocurrencia de hernias discales. Dentro de ella, el disco que separan la última vértebra lumbar de la primera vértebra del sacro (o sea, L5 de S1) y el que separa la última de la penúltima lumbar (o sea, L5 de L4) son los que sufren cerca del 90% de las hernias a este nivel. Luego le siguen en frecuencia bastante menor los espacios L3-L4 y L2-L3; siendo las hernias de niveles superiores a estos infrecuentes. ¿Cuáles son los síntomas de las hernias a este nivel? Los síntomas clásicos de la presencia de una hernia sintomática a nivel lumbar son: • Dolor lumbar con irradiación ciática: este síntoma, ampliamente conocido como “lumbo-ciática”), es un dolor que típicamente comienza en la región lumbar por la derecha o la izquierda y se extiende en ese mismo lado, por la cara posterior, hacia el muslo, la pierna y el pie de ese lado en diversa extensión. Esto se debe a que la hernia comprime las estructuras nerviosas que se encargan de dar la sensibilidad y la motricidad a los territorios de la extremidad inferior del lado correspondiente. • Se pueden presentar sensaciones de hormigueos, pérdida sensibilidad o sensibilidad aberrante en los territorios correspondientes a las raíces afectadas por la hernia. • Dependiendo de la magnitud de la hernia y del tiempo que ésta leve afectando a los nervios, se puede presentar también alguna alteración del movimiento de la extremidad, como pérdida de fuerza, dificultades al caminar, pie caído, etc. • Cuadros más graves y a la vez mucho más raros son aquellos en los que una hernia se extruye completamente hacia el centro del canal raquídeo, dando alteraciones de la función de los esfínteres, pérdida de la sensibilidad en las caras interior de los muslos y de la zona genital, todo lo que se llama “síndrome de la cola de caballo”, debido a que es la disfunción de estos nervios por una compresión relativamente aguda y bloqueo de la transmisión nerviosa. Este es un cuadro de urgencia y se debe retirar la hernia mediante una intervención quirúrgica de urgencia. ¿Cuáles son los exámenes que permiten detectar una hernia discal en el nivel lumbar? Siempre lo más importante es la sospecha y el diagnóstico realizado por el médico especialista, encontrando los síntomas y signos propios de estos cuadros. Los exámenes complementarios en estos casos puedes ser: • Escáner o TAC de columna lumbo-sacra: es en la práctica el examen inicial que permite diagnosticar más frecuentemente la presencia de hernias en la columna lumbar. Este examen permite ver las estructuras de hueso y las partes blandas parcialmente, pero lo suficiente como para lograr orientar en muchos casos el diagnóstico preciso. • Resonancia magnética de columna: es el examen de imagen más preciso para determinar la presencia de alteraciones discales, además de otras enfermedades de la médula y la columna. Este examen muestra en varias secuencias algunas características de la constitución de los tejidos del organismo, junto con su ubicación, de manera que entrega información muy precisa y amplia respecto a la presencia de herniaciones y el compromiso secundario de las estructuras nerviosas por esta causa. Muchas veces, ante dudas o diagnósticos poco precisos en el escáner, se debe recurrir a la resonancia magnética. • Electromiografía: se trata de un examen funcional, a diferencia de los anteriores que son exámenes de imagen. Este examen analiza la funcionalidad de los nervios y de las raíces nerviosas de la zona que se estudia. Esto permite determinar alteraciones en la conducción nerviosa tanto sensitiva como motora. Esto permite determinar el grado de afectación neural y la ubicación de esta, orientando así al nivel afectado en la columna. Todos los exámenes anteriores, junto con la clínica del paciente y el examen del especialista, permiten hacer un diagnóstico riguroso para proponer los tratamientos más efectivos en cada caso. En ocasiones, dadas las características técnicas de estos exámenes y de las incongruencias que puedan existir entre ellos, se hace necesario repetirlos, a veces tras un período de tiempo razonable, dependiendo siempre de cada caso. ¿Cuál es el tratamiento de las hernias de la columna lumbar? Siempre el tratamiento es relativo a cada paciente y a cada caso en particular. En general, se maneja el concepto que en las hernias se debe dar un período de tratamiento que es no-quirúrgico, o sea, reposo, analgésico, terapia física, kinesiología. El período de este tratamiento es variable, pudiendo ir des de las 2 y hasta las 6 semanas. Este tratamiento en la mayoría de las hernias logra reducir los síntomas y evita una intervención quirúrgica. De persistir los síntomas tras esta etapa inicial, se debe plantear algún procedimiento quirúrgico para resecar la hernia. Estos procedimientos han sido explicados en el artículo general de hernias y serán vueltos a exponer en la sección dedicada a técnicas quirúrgicas. En un grupo importante de pacientes la indicación de cirugía deberá ser anticipada por la condición particular de su hernia y por los síntomas que presenten. Estos casos corresponden a las hernias llamadas “extruídas”, en las que el material del núcleo pulposo ha roto el ligamento común longitudinal posterior de la columna y ha penetrado en el conducto raquídeo, produciendo síntomas muy intensos e invalidantes. Esto también se aplica a los pacientes con síntomas muy intensos y que no responden al tratamiento no-quirúrgico inicial. ¿Cuál es el pronóstico de las hernias del núcleo pulposo y las posibles secuelas? El pronóstico, con un diagnóstico y un tratamiento bien indicados, es en general muy bueno. Existen complicaciones inherentes a todo acto quirúrgico que no son desconocidas para la cirugía de columna, pero son poco frecuentes, como lesiones de arterias y venas mayores, lesiones de la meninge llamada duramadre , lesiones de las raíces nerviosas, infecciones y otras. Es posible también que a pesar de no tener complicaciones se produzca una cicatrización alrededor de la raíz nerviosa, que la envuelve y que puede volver a producir los síntomas, hecho que es difícil de tratar en muchos casos. Sin embargo, esta cirugía sin duda se debe practicar cuando está indicada ya que los resultados son la mayoría de las veces muy satisfactorios y permite a los pacientes retomar una vida plena.

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Esquema general de una hernia del núcleo pulposo extruída

Esquema de una microdisectomía asistida por endoscopio.

Micro-instrumentos y endoscopio

Extración de la hernia

Dr. Hugo García Muciño / Consultorio y Clínica Médica de Traumatología y Ortopedia / Médico Especialista Traumatólogo Ortopedista Fracturas . Luxaciones . Osteoporosis . Pie Plano . Cirugía Artroscópica de Hombro, Rodilla y Tobillo . Lesiones deportivas . Meniscos . Ligamentos Cruzados . Tendón de Aquiles . Prótesis de Cadera y Rodilla / Atendemos a niños y adultos / Toluca y Metepec, Estado de México